5 非常災害時児童・生徒引渡しカード
非常災害時児童・生徒引渡しカード
飯田市立 学校
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地区名 |
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ふり がな
児童・生徒名 |
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男・女 |
1年 組
( )番 |
2年 組
( )番 |
3年 組
( )番 |
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| 生年月日 |
年 月 生
( )才
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血液型 |
4年 組
( )番 |
5年 組
( )番 |
6年 組
( )番 |
| ( )型 |
| 住所 |
飯田市 番地
電話 ( ) |
| 保護者氏名 |
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緊急連絡先 |
| 上記の電話 ( ) |
| 兄弟姉妹関係
1学年ごとに学校や学年・組を書きかえてください。 |
兄・姉・弟・妹=氏名( )
( )学校( )年( )組
( )学校( )年( )組
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兄・姉・弟・妹=氏名( )
( )学校( )年( )組
( )学校( )年( )組
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兄・姉・弟・妹=氏名( )
( )学校( )年( )組
( )学校( )年( )組
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| (小学校についてのみ)
警戒宣言が発令されたときは → 帰宅させる(印)・学校待機させる(印) |
| 留守家庭のため、あらかじめ引渡しを頼んであるお宅があれば記入してください。
1→お名前( )続柄( )住所( )電話( )
2→お名前( )続柄( )住所( )電話( ) |
備
考 |
担任へあらかじめ承知してもらいたいこと等記入
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| (当日確認欄)
本日、来られた方のお名前( )続柄( )
引渡し日時 → 月 日( )曜日 午前・午後 時 分
今後の避難先 → 自宅・その他( )電話( ) |
(1) 非常災害時の児童・生徒引渡しの際、ご提示ください。学校保管のものと照合確認します。
(2) 大切なカードです。家庭の方が分かる所へ、大切に保管ください。
(3) 一部を学校担任へ、一部を家庭の控えとしますので、同じ内容を記入してください。