別紙４-3　非常災害時児童・生徒引渡しカード

５　非常災害時児童・生徒引渡しカード

非常災害時児童・生徒引渡しカード

飯田市立　　　学校

							地区名

ふりがな児童・生徒名			男・女		1年　組 (　)番	2年　組 (　)番	3年　組 (　)番

生年月日		年　月　生 (　　)才	血液型		4年　組 (　)番	5年　組 (　)番	6年　組 (　)番
			（　）型
住所		飯田市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地電話　　（　　）
保護者氏名				緊急連絡先
				上記の電話　　　　（　　　　）
兄弟姉妹関係１学年ごとに学校や学年・組を書きかえてください。		兄・姉・弟・妹＝氏名（　　　　　　）（　　）学校（　　）年（　　）組（　　）学校（　　）年（　　）組
		兄・姉・弟・妹＝氏名（　　　　　　）（　　）学校（　　）年（　　）組（　　）学校（　　）年（　　）組
		兄・姉・弟・妹＝氏名（　　　　　　）（　　）学校（　　）年（　　）組（　　）学校（　　）年（　　）組
（小学校についてのみ）警戒宣言が発令されたときは → 帰宅させる（印）・学校待機させる（印）
留守家庭のため、あらかじめ引渡しを頼んであるお宅があれば記入してください。 1→お名前（　　　　）続柄（　　）住所（　　　　　）電話（　　　　　） 2→お名前（　　　　）続柄（　　）住所（　　　　　）電話（　　　　　）
備考	担任へあらかじめ承知してもらいたいこと等記入
（当日確認欄）本日、来られた方のお名前（　　　　　　　）続柄（　　　　　　　）引渡し日時　→　　月　　日（　）曜日　　午前・午後　　時　　分今後の避難先　→　自宅・その他（　　　　　　）電話（　　　　　　　）

(1)　非常災害時の児童・生徒引渡しの際、ご提示ください。学校保管のものと照合確認します。

(2)　大切なカードです。家庭の方が分かる所へ、大切に保管ください。

(3)　一部を学校担任へ、一部を家庭の控えとしますので、同じ内容を記入してください。