別紙３ 非常時報告用紙
【防災計画(例)】別紙３ 非常時報告用紙
1 各学級個票（非常時報告用紙・例）
左の用紙は、一定枚数を出欠簿につけて、担任が所有する。
非常災害の避難終了時に、等式が成立次第、学年主任に提出する。
学年主任は、確認の上、学年を取りまとめ、副本部長（教頭）に 提出する。
なお、等式が成立しない場合は、その事実を上記により報告すると同時に、原因を調査する。
２ 学校集計表（非常時報告用紙・例）
非常災害時避難記録
飯田市立○○○学校
| 種別 | 火災 ・地震 ・風水害 ・その他（ ） ・訓練（ ） | ||||||||||||||||
| 発生日時 | 平成 年 月 日（ 曜日） AM・PM :
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| 事態発生原因 |
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| 事態発見者 |
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| 指示発令者及び発令時 |
平成 年 月 日（ 曜日） AM・PM : |
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| 指示伝達方法 | 校内放送 | 口頭 ハンドマイク | その他（ ） | ||||||||||||||
| 避難終了時 | 平成 年 月 日（ 曜日） AM・PM :
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| 避難場所 |
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| 避難状況 |
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| 避難人員確認表 | |||||||||||||||||
| １年 | ２年 | ３年 | ４年 | ５年 | ６年 | 特支 | 特支 | 総計 | |||||||||
| 避難完了者 （a） |
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| 本日欠席者 （b） |
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| 在籍者数 （a+b） |
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| 点検報告 | 場所 | 校舎１ | 校舎２ | 校舎３ | 体育館 | ||||||||||||
| 異常 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | |||||||||||
| 場所 | |||||||||||||||||
| 異常 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | 無・有 | |||||||||||
| 備考 | |||||||||||||||||
３ ＦＡＸ送信票Ⅰ（非常時報告用紙・例）
警戒宣言発令時の対策状況報告（ＦＡＸ送信票）
| 報告先 | 飯田市教育委員会 FAX 0265-23-8996 |
報告担当者 | |||||||||||
| 電話 FAX |
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| 日時 | 平成 年 月 日（ 曜日） AM・PM : |
第 回報告 | |||||||||||
| 学校名 | 飯田市立 学校 | 学校番号 | |||||||||||
| 対策本部設置状況 | 設置済・未設置 | ||||||||||||
| 学校内保護児童・生徒数
（a＝c-bを確認） |
学年 | 保護児童・生徒数 (a) |
下校児童・生徒数 (b) |
在籍者数 (c) |
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| １ | |||||||||||||
| ２ | |||||||||||||
| ３ | |||||||||||||
| ４ | |||||||||||||
| ５ | |||||||||||||
| ６ | |||||||||||||
| 計 | |||||||||||||
| 保護児童・生徒の状況 | 具体的に（例：○○町○人、～により帰宅不能） | ||||||||||||
| 教職員の状況
（a＝c-bを確認） |
在校教職員数 (a) |
人 | 不在教職員数 (b) |
人 | 在籍教職員数 (c) |
人 | |||||||
| 校外活動の有無 | 無・有 （有の場合その状況、行事・学年・活動場所を明確に） | ||||||||||||
| 地域の状況 | 避難者受け入れの状況 | ||||||||||||
| その他特記事項 |
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＊警戒宣言発令後１時間以内を目安に第１報を報告する。（判明している内容のみの記載で可）
４ ＦＡＸ送信票Ⅱ（非常時報告用紙・例）
災害時被災状況報告（ＦＡＸ送信票）
| 報告先 | 飯田市教育委員会 FAX 0265-23-8996 |
報告担当者 | ||||||||||||||
| 電話 FAX |
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| 日時 | 平成 年 月 日（ 曜日） AM・PM : |
第 回報告 | ||||||||||||||
| 学校名 | 飯田市立 学校 | 学校番号 | ||||||||||||||
| 災害対策本部設置状況 | 設置済・未設置 | |||||||||||||||
| 負傷者の状況 （人） |
児童・生徒 | 重 傷 |
人 |
軽 傷 |
人 | 死 亡 |
人 | |||||||||
| 教職員 | 人 | 人 | 人 | |||||||||||||
| 避難住民 | 人 | 人 | 人 | |||||||||||||
| 帰宅できない人員 | (内 訳 右 記) |
１学年 | 人 | ３学年 | 人 | ５学年 | 人 | |||||||||
| ２学年 | 人 | ４学年 | 人 | ６学年 | 人 | |||||||||||
| 食料・飲料水 | 食料 日分 飲料水（ L） | |||||||||||||||
| 寝具等の状況 | ||||||||||||||||
| 施設（設備）の被災状況（通学路等を含む。） | (1) 全壊
(2) 一部半壊 (3) 一部半壊 (4) 設備損傷のみ (5) 被害なし |
損傷の状況 | ||||||||||||||
| 被害額 | ||||||||||||||||
| 復旧の見込み | (1) 復旧不能
(2) １か月程度 (3) １週間程度 |
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| 地域の状況 （□をチェック） |
□避難所となっている。（ ）人を収容 □なっていない。（簡潔・具体的に） | |||||||||||||||
| 授業再開の支障となる事項 | ||||||||||||||||
＊災害発生後速やかに第１報を報告する。（判明している内容のみの記載で可）